Control de esfínteres: ¿“quitar el pañal” o “dejar el pañal”?

Hoy en día disponemos de mucha información sobre cómo funciona el sistema nervioso, también conocemos mucho más sobre el sistema emocional y sus consecuencias pero en cambio hay ocasiones en las que en vez de aprovechar todos estos conocimientos para comprender al niño y poderlo acompañar en su desarrollo, seguimos utilizando viejos consejos que para nada tienen en cuenta estos aspectos y que incluso algunos son perjudiciales. Que un niño deje el pañal parece fácil, tarde o temprano aprenderá el control de esfínteres, pero depende de nosotros que respetemos ese proceso o lo intentemos acelerar y por lo tanto el niño viva ese proceso de una forma u otra.

¿Qué es el control de esfínteres?

Se le llama control de esfínteres a reconocer cuando se tiene pis o caca y ser capaz de retener su salida hasta que la persona se encuentra en un lugar adecuado para hacerlo ¿parece fácil, no?

Pues algo que a los adultos nos parece tan sencillo, implica mecanismos neurológicos, motores y emocionales que deben funcionar de forma coordinada.

Cuando un bebé nace, este sistema no está maduro, por eso le ponemos un pañal. Después el bebé se va desarrollando siguiendo 2 leyes: la céfalo caudal y la próximo distal, según la primera, el niño madura de arriba hacia abajo, de la cabeza a los pies, por eso será capaz de sujetar su cabeza mucho antes de andar. Cuando la vejiga o el recto están llenos  llega esa información hasta la parte sacra de la médula espinal una zona bastante baja de la columna, por lo que podemos entender que es un proceso que no va a ser de los primeros en aparecer.

Por otro lado, se necesita que el esfínter voluntario madure (tenemos 2 esfínteres, uno interno, involuntario y otro externo y voluntario) Esta musculatura necesita madurar para que se pueda contraer, cerrar y decidir retener su salida hasta el lugar adecuado para hacerlo.  Y hablamos de maduración, que no de aprendizaje porque nosotros no podemos enseñarle cómo hacer el control de esfínteres, igual que no podemos enseñarles lo que deben de hacer para que secreten determinadas hormonas.

El papel del cerebro en el control del esfínter 

El cerebro  también tiene un gran papel en este proceso, entre otras cosas es el encargado de decidir cuándo se puede hacer pis y cuando no, de tomar conciencia del cuerpo, cuándo avisar… pero el cerebro humano tampoco está maduro al nacer, este se desarrolla de abajo hacia arriba, de adentro hacia afuera y de atrás hacia adelante. Por lo tanto la parte de la corteza, que decide, que inhibe el hacerlo si no es adecuado, que avisa… es de las últimas en madurar porque está en la parte más exterior del cerebro, pero para que la información llegue desde la vejiga (nota que está llena) hasta el cerebro debe de subir por la médula espinal, atravesar todo el cerebro de abajo hacia arriba para llegar a la corteza.

En el medio del cerebro, se encuentra el sistema emocional del ser humano, por lo que toda la información de los esfínteres y su vivencia pasa por las emociones antes de llegar a la corteza, de ahí que cobre gran importancia cómo el niño viva el proceso del control de esfínteres ( si se le riñe, si se le obliga, si se le compara, si le duele…) esas emociones se le quedarán grabadas en el cerebro y es como lo irá viviendo las próximas veces y también nos permite comprender por qué ante determinadas circunstancias que afectan al niño emocionalmente puede volver a hacerse pis, caca… (Como el nacimiento de un hermano, cambiar de colegio…). Una vez de la información llega a la corteza,  vuelve a bajar por la médula hasta la vejiga.

Además de la maduración fisiológica, se necesita algo más: que el niño quiera hacerlo.

Con la información que hoy tenemos, vemos que controlar los esfínteres es mucho más complicado que simplemente sentar al niño en un orinal a unas horas determinadas y que es un proceso de maduración y no de aprendizaje.

¿Cuándo se aprende a controlar los esfínteres?

Conforme el niño crece, va madurando su sistema nervioso, pero no todos los niños maduran a la vez. Es un proceso que necesita tiempo y que presenta múltiples avances y retrocesos.

Como los niños nacen en todos los meses del año y además cada uno madura a su ritmo, habrá niños que dejarán el pañal en verano, otros en otoño, otros en primavera y otros en invierno. Se suele esperar al verano para “quitar el pañal” pero si un niño está preparado, mojará poca ropa y esta parece ser la única razón por la que se espera a esta estación del año.

En cuanto a la edad, depende de cada niño y el margen es muy amplio, se suele establecer que esta maduración de la que hemos hablado aparece entre los 18 meses y los 5 años.

Según Schore (1996) “hasta los 18 meses, aproximadamente, el niño no ha madurado las conexiones entre el cerebro, el sistema nervioso autónomo y los músculos de los esfínteres que le permitan tomar conciencia de sus estados corporales internos y controlar de forma voluntaria la evacuación de las heces y la micción”.

Villamarín en su libro Cirugía pediátrica, expresa: “A los cuatro años o cinco años de edad, el reflejo de micción debe estar totalmente integrado en la corteza central. El niño ahora tiene conciencia del deseo de orinar, así como la capacidad para iniciar, interrumpir o posponer la micción por contracción de la musculatura voluntaria y relajación del detrusor.”

Según el DSM IV, que es el manual que utilizan los clínicos e investigadores de las ciencias de la salud para diagnosticar los distintos trastornos mentales, establece como trastorno de eliminación cuando un niño no controla las heces a partir de los 4 años  y la orina a partir de los 5 años; llegada esa edad, es cuando habría que hacer una valoración del caso (que tampoco significa que haya un problema) Por lo que según la Academia Americana de Psiquiatría es totalmente normal no controlar los esfínteres hasta las edades indicadas.

¿Cómo sabemos si están preparados para quitar el pañal?

Los niños comienzan a dar señales de que van madurando, pero no debemos caer en el error de confundir estas señales con que el niño ya está preparado y controla esfínteres. Algunas de estas señales son:

• Pregunta qué es lo que estamos haciendo en el váter (siempre y cuando nos vean), es decir, tiene curiosidad.
• Se quita y baja la ropa.
• El pañal está seco.
• Quiere sentarse al váter o al orinal.
• Se esconde para hacer caca (como los adultos).
• Empieza a decir que se ha hecho pipi o caca después de hacerlo (que tome conciencia no nos indica que controle sus esfínteres), después empieza a nombrarlo mientras lo hace y por último aprende a avisar antes.
• Generalmente, primero aprenden a controlar la caca nocturna, después por el día, seguido del control diurno del pipi  y por último el control nocturno de la orina.

¿Y por la noche? ¿Qué podemos hacer?

El control de la orina nocturno es diferente del diurno y se debe a una hormona la ADH, es un mecanismo diferente y más lento.

Lo primero tener muy presente cómo se desarrolla el niño. Muchas veces, lo mejor sería no hacer nada, el niño va a  aprender porque es cuestión de madurez, ningún adulto sano se hace pipi ni caca encima, lo que quiere decir que el ser humano como especie controla esfínteres.

Hay muchas técnicas para conseguirlo, algunas más acertadas que otras, pero lo cierto es que hagamos lo que hagamos, el niño a largo plazo acabará controlando esfínteres, pero cómo ha vivido ese proceso, qué repercusiones tiene a largo plazo (incluso a corto) es lo que diferencia unas técnicas de otras.

Consejos para la retirada del pañal y control de esfínteres

• Explicarle qué es el orinal y para qué sirve (el niño no es adivino).
• Dejar que nos vea a nosotros cuando vamos al baño, con naturalidad (siempre que no nos incomode) Todos hacemos caca y pipi, es una necesidad de nuestro cuerpo como es comer, por lo debemos vivirlo como algo natural, evitando comentarios del tipo “Buag, que asco”.
• Dejar que conozcan su cuerpo, lo exploren. Primero necesitan conocerse a sí mismo para poder conocer en el otro.
• Sobre todo cuando son bebés, permitir libertad de movimiento: no colocarlos en posturas a las que no llegan por sí mismos, no sentarlos hasta que no lo hagan ellos solos, no ponerlos de pié, evitar el uso de hamacas, aparatos que no les deja moverse libremente… puesto que esos movimientos y posturas que descubren son las que permitirán tonificar sus músculos y no forzarlos,  ya que la presión sobre el suelo pélvico es excesiva cuando los músculos no están bien tonificados.
• Poner palabras a lo que ocurre.
• Llamar a las cosas por su nombre. Si decidimos que lo que sale del culo es caca, lo que hay en el suelo deberá ser suciedad. No podemos decirle a un niño que el tetabrick pisado que hay en el suelo de la calle es “caca” y después decirle “vamos al orinal a hacer caca”.
• Dejar que note lo que ocurre sin llevar puesto el pañal.
• Ponerle ropa cómoda.
• No comparar.
• Aceptar sus retrocesos como parte del proceso: habrá días o semanas en las que muestre mucho interés y luego parece que se les pasa, habrá niños que controlarán el pipi pero que pedirán que les pongan el pañal para la caca, niños que hagan alguna vez en el orinal pero ya no vuelvan a hacerlo en meses…
• No reñir, no castigar, no ridiculizar… aunque sea de forma sutil “¡otra vez se te ha escapado!”, “tan grande y con pañal”, “El pañal es de pequeños” recordemos que la información de este proceso pasa por su parte emocional y esa es la vivencia del proceso.
• No forzarlo para que se siente en el orinal.
• No utilizar castigos… ni premios ya que son la otra cara de la misma moneda en los que se ponen en juego mecanismos de motivación extrínseca. Si el proceso consiste en que el niño sea capaz de darse cuenta de que tiene la sensación y de ir hasta un baño para hacerlo, no tiene sentido que sea premiado desde fuera porque es un proceso interno. Si no controla no es porque no quiera, es que no puede.

Aquí se incluyen las pegatinas con caritas sonrientes, las economías de fichas (tableros con pegatinas que se van rellenando según las veces que lo consigue y al final se le da un premio) así como los orinales con música.

Algunos pensarán que un premio quizá no es adecuado pero que sí lo sea ponernos tristes o contentos según lo hagan en un sitio u en otro… pero volvemos a recordar que el control de esfínteres es un proceso interno que necesita una motivación intrínseca que sale del propio niño, que no lo debe de hacer para contentarnos a nosotros (por no hablar de cómo afecta en la vivencia emocional del proceso).

¿Quién tiene el control?

• Si el niño controla, controla:
• Si controla y lleva pañal, llegará hasta un váter y se lo quitará como si de una braga o calzoncillo se tratase, no querrá hacérselo encima. (Esto podríamos probarlo poniéndole un pañal a un niño de 7 u 8 años y observando si prefiere hacérselo encima “porque lleva pañal” o va al baño.)
• No se le escapará mientras juega.
• No dirá que no se ha hecho cuando sí se ha hecho.
• No habrá que estar preguntándole cada hora…

Si la conciencia sobre su cuerpo la tiene el niño, será capaz de controlar. Si somos nosotros los que lo sentamos cada hora con la esperanza de que salga algo (y no le levantamos hasta que salga), los que le recordamos constantemente si tiene ganas de hacer… somos nosotros los que tomamos el control sobre su cuerpo, no dejamos que sea el niño el que tome conciencia, que sienta y que controle; y no nos olvidemos que el fin es que el niño controle sus esfínteres, no nosotros por ellos. Pero es cierto que si tomamos nosotros el control es “más rápido” e incluso podemos “quitar pañales” (que no es lo mismo que dejar los pañales) a niños bastante pequeños, pero tenemos que ser conscientes de que en este caso el niño no controla esfínteres, sino que estamos “adiestrando”, estamos haciendo que establezca una relación entre “sentarse en el orinal= hacer caca o pipi” o “ir sin ropa=caca o pipi” pero no está estableciendo una relación entre “siento ganas= caca o pipi”. No nos engañemos, en este caso el niño no controla nada, es el adulto.

¿Y si se lo he quitado y no va bien?

Hay una leyenda que dice que si se quita un pañal ya no se puede volver a poner, me gustaría saber la razón…

Si nos damos cuenta de que nos hemos precipitado, de que sigue manchándose, de que si no lo “sentamos” en el orinal se lo hace encima, de que “no pide”…

Siempre se puede volver a poner el pañal, no pasa nada por rectificar.

¿Qué pasa si no respetamos el proceso?

A parte de toda la implicación emocional (tanto del niño como de los padres ¿lo viven con placer o con angustia?…) en niños que se les ha “quitado el pañal” antes de que estuvieran preparados, que se les ha sentado en un orinal cada X tiempo, que no se les ha dejado que escuchen su cuerpo y lo sientan… se pueden encontrar problemas tanto a corto plazo como a largo plazo.

A corto plazo podemos encontrar miedo a hacer caca, que lleva a retenerlas, a sentir dolor al hacer caca y por lo tanto a problemas de estreñimiento.

A largo plazo, se ha encontrado relación entre niñas a las que se les ha quitado el pañal antes de que estuvieran preparadas que de adultas presentan problemas para mantener relaciones sexuales placenteras.

En ocasiones son niños que en vez de “controlar sus esfínteres” aprender a apretar y retener sus esfínteres.

Por otro lado hay que pensar en el tiempo maravilloso de juego y aprendizaje que pierde un niño sentado en un orinal mientras espera a que “salga algo”, si controlas no hay que esperar. Es cuando el control se convierte en un hábito.

¿Y qué pasa con el tiempo?

El control de esfínteres es un proceso que necesita tiempo para permitir que los sistemas maduren, pero ¿realmente tenemos tiempo y les damos el tiempo que necesitan para controlar los esfínteres?

Solemos hablar de dar tiempo al niño, pero aquí en España, cuando se acerca el verano de los 2 años nos empieza a entrar la prisa y se nos olvida que el proceso necesita tiempo ¿Por qué? Porque generalmente no pueden entrar en el colegio con pañal (en el caso de escolarizar a los 3 años, en España no es obligatorio hacerlo hasta los 6) ¿la razón?

Porque ha tenido más peso una norma creada por la sociedad que tener en cuenta la fisiología del niño. Habrá gran parte de los niños que controlarán, pero también un porcentaje que no lo hará, Sanchez  y cols (1983) establecen que el 21,1% de los niños españoles a los 5 años presentan enuresis, Font (1985) establece el 16,5%. Hasta los 5 años entra en la normalidad que el niño no controle esfínteres (lo hemos visto más arriba en los criterios de la APA)

¿por qué exigimos algo que va en contra de la naturaleza?, ¿se nos ocurriría exigir que a todos los niños les saliera el primer diente a los 5 meses?, ¿Qué podemos hacer?, ¿luchar contra la naturaleza o poner medios? Si entendemos el proceso, si entendemos al niño, quizá sea el momento de exigir más auxiliares en los colegios para que el niño que lo necesite pueda ir con pañal y no acelerar procesos que está demostrado que traen consecuencias a corto y largo plazo.

Vamos en contra de la naturaleza cuando deberíamos ir en contra de creencias sin fundamento y normas sociales sin base.

El niño sano acabará controlando esfínteres antes o después, nosotros tenemos el mando sobre cómo puede vivir ese proceso. Quizá si empezásemos a hablar de “dejar el pañal” en vez de “quitar el pañal” empezaríamos a entender que es un proceso madurativo que depende del niño y no del adulto.

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Biografía

Villamarín, J.M. (2005) Cirugía Pediátrica. Díaz de Santos.

Contreras, N. (2013) Manual para la exploración neurológica de las funciones cerebrales superiores. Manual moderno.

Campo, M. E. (2002) Dificultades de aprendizaje e intervención psicopedagógica. Sanz y Torres. Madrid.

Ramos, C; Martínez, E. (2000) Bases neurológicas de la continencia urinaria. Clínicas urológicas de la Complutense, 8.UCM.

Sadurni, M. (2008) El desarrollo de los niños paso a paso. UOC

González, C. (2012) Bésame mucho. Temas de hoy. Madrid.

Jové, R. (2009) La crianza feliz. La esfera de los libros. Madrid.

http://los100lenguajes.com/aspectos-neurologicos-de-dejar-el-panal/

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